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【骨鬆Q&A 005】 診斷骨質疏鬆症，使用BMD作為單一評估標準是有問題的

魏銘政醫師 20180716

 

Qaseem 2007年開始在美國醫師學會（ACP）提出的臨床指南（Guideline），影響很多的基層醫師。在2018年，也根據實證醫學的精神，證據等級按照GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系統進行分級，而提出的最新建議共六條，ACP指南的限制範圍，該指標涉及治療骨質疏鬆症男性和女性 (Qaseem A 2017)。

提供了兩種骨質疏鬆症的定義; 一是WHO定義基於骨密度的T評分，另一個是先前脆性骨折的個體。

除Teriparatide和Raloxifene（不推薦作為一線治療），ACP指南認為，證據不足以推薦以其他治療措施治療既往骨折患者。這點已經跟很多骨鬆大家的觀念有所背離。

因此，ACP治療的關鍵是BMD。診斷骨質疏鬆症，儘管沒有建議誰首先應該進行BMD測量。這指導原則的失敗，是因為沒有跡象表明他們適用誰，也沒有提及任何相關文獻。

 

由於許多原因，使用BMD作為評估的獨家標準是有問題的。

 

雖然現今我們依舊以DXA的BMD值當作骨質疏鬆症診斷的金標準。但是BMD的問題包括對一些因子的相關性，會影響其顯著性。

 

  1. 骨折預測的敏感性較低 (WHO 1994, Cranney A 2007)。
  2. 根據年齡給定T評分的不同顯著性(Kanis JA 2000)。
  3. 骨折風險跟緯度（latitude ）(Odén A 2014)，社會經濟繁榮（socioeconomic prosperity）(Johnell O 2007)和國家（country）(Kanis JA 2012)有關。

 

在許多國家，在歷史上是基於BMD的T分數決定治療閾值（intervention thresholds），在台灣也是，但近年來被更完整的風險評估工具FRAX所取代，它考慮到風險因素對骨折風險增加的權重 (Kanis JA 2008, Kanis JA 2008, Nguyen ND 2008, Hippisley-Cox J 2009, Dachverband Osteologie EV 2011)。

 

例如，20年前，歐洲骨質疏鬆症基金會（現為國際骨質疏鬆症基金會IOF）發布了骨質疏鬆症的診斷和治療指南 (Kanis JA 1997)，不久之後，英國皇家內科醫師學會（RCP）也發布了這些指南 (RCP 1999)。

這兩個組織都建議根據骨密度測量值對骨質疏鬆症患者進行治療。通過存在與骨質疏鬆症有關的臨床危險因素，來確定將要參與骨密度測定的前瞻性患者。

該指南利用骨折風險因素作為評估的初始步驟，但僅對T評分為-2.5的患者推薦治療。

 

經過十年的發展，英國 (Compston J 2009, Compston J 2017)和歐洲 (Lekamwasam S 2012, Kanis JA 2013)以及其他許多國家 (Kanis JA 2016)的指南現在將FRAX作為風險評估的主要工具。

其他國家，包括美國國家骨質疏鬆症基金會（US NOF，National Osteoporosis Foundation）和美國臨床內分泌學家協會（AACE，American Association of Clinical Endocrinologists），也重視骨折風險的閾值(Cosman F 2014, Camacho PM 2016)。

 

小魏醫師總結，針對骨質疏鬆症的診斷，由原本針對T值的定義，漸漸轉換成對骨折風險評估FRAX的重視。針對這一轉變，ACP在2018年更新了指導方針，卻牢牢確立了 T分值小於 -2.5的治療閾值，這讓人聯想到20年前的歐洲和英國指南(Kanis JA 1997, RCP 1999)，似乎可惜了ACP並沒有跟上時代的進步。

 

世界衛生組織（WHO）在 2007 年以歐洲大型流行病調查資料做基礎，依據骨折風險因素與骨質密度測量結果，發展出統合性FRAX評估量表。由世界衛生組織和國際骨質疏鬆症基金會共同推出，估算未來十年「主要骨鬆性骨折」和「髖骨骨折」的機率；可以評估每個人未來10年的骨折風險。超過10%〜15%屬中度風險，建議須進一步檢測骨質密度；超過20%〜30%屬高度風險，應該積極接受治療。

 

WHO 再依據台灣官方所提供的流行病學統計數據，特地為台灣民眾量身打造一套骨折風險評估計算公式（http://www.sheffield.ac.uk/FRAX）。民眾只要輸入性別、年齡、身高、體重、股骨頸骨質密度、父母髖部骨折的家族史、病人個人的骨折史、有無使用類固醇、風濕性關節炎病史、有無次發性骨鬆症、吸煙、喝酒等 12 種危險因子，即可算出在未來 10 年髖部骨折與其它重大骨折發生的機率。民眾即使沒有骨密度值，FRAX 也可以計算出來您的未來10 年骨折風險。

 

 

 

在骨質疏鬆症的治療及預防上，台灣走在世界的先端，所以FRAX評估量表很早就有台灣專屬版本，並且有WHO的浮水印認證，但是隨著中國的崛起及干擾，現在的頁面只有各國國旗。從2011年起，使用此評估量表自我評估的人數，台灣有約46萬人次，中國約32萬人次（截至2018-02-28），可見在公共衛生的預防及教育的方面，雙方醫界都還有很大的努力空間。

我們應該教育民眾及基層醫師，利用FRAX先做基本骨質疏鬆症的篩檢，接近治療閥值時，進一步檢測DXA以取得治療的許可。

台灣現階段的規範是
   骨密度    T ≦ -2.5（Osteoporosis骨質疏鬆症），加上一處骨折，或
   骨密度 -2.5< T ≦-1 （Osteopenia骨質缺乏症），加上兩處骨折，

可以使用抑骨吸收藥物。

 

 

 

 

【參考資料】
  1. Camacho PM, P. S., Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, (2016). "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis— 2016—executive summary." Endocr Pract. 22: 1111–1118.
  2. Compston J, C. A., Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N et al (2017). "The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis." Arch Osteoporos 12(43): 0324-0325.
  3. Compston J, C. A., Cooper C, on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), (2009). "Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK." Maturitas 62: 105–108.
  4. Cosman F, d. B. S., LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, (2014). "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis." Osteoporos Int 25: 2359–2381.
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  7. Hippisley-Cox J, C. C. (2009). "Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England and Wales: prospective derivation and validation of QFracture Scores." BMJ 339: b4229.
  8. Johnell O, B. F., Jonsson B, Kanis J, (2007). "Latitude, socioeconomic prosperity, mobile phones and hip fracture risk." Osteoporos Int 18: 333–337.
  9. Kanis JA (2008). "Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. ." Technical Repor.
  10. Kanis JA, D. P., Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D, (1997). "Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis." Osteoporos Int 7: 390–406.
  11. Kanis JA, H. N., Cyrus Cooper C, Johansson H, Odén A, McCloskey EV, the Advisory Board of the National Osteoporosis Guideline Group, (2016). "Asystematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation." Arch Osteoporos 11(25): s11657-11016-10278-z.
  12. Kanis JA, J. O., Oden A, Johansson H, McCloskey EV, (2008). "FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK." Osteoporos Int 19: 385–397.
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  19. Qaseem A, F. M., McLean RM, Denberg TD, (2017). "Clinical Guidelines Committee of the American College of P. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians." Ann Intern Med 166(11): 818-839.
  20. RCP (1999). "Osteoporosis: clinical guidelines for prevention and treatment." Royal College of Physicians, London.
  21. WHO (1994). "Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis." WHO Technical Report Series 843.

 

 

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