【骨鬆q&A 039】骨鬆骨折的次級預防『The Fracture-Act Now』『Fracture Liaison Service』『20/20 Vision』

Treatment Options for Secondary Fracture Prevention

 

 

藥物治療

• 藥物治療的目標是維持骨強度並降低進一步骨折的風險 (NIH 2001)。

骨質疏鬆症的特徵在於骨強度受損，使個體易於發生骨折風險增加。

• 低BMD是骨折的重要預測因子，維持骨密度對降低骨折風險很重要。

BMD低的預測因子包括女性，年齡增長，雌激素缺乏，白種人，體重低，骨質疏鬆症家族史，吸煙和既往骨折史。

• 骨強度=骨質+骨密度

骨強度包括骨密度和骨質量，骨密度表示為每面積或體積的礦物質克數和骨質量，指的是結構，周轉，損傷累積（例如微裂縫）和礦化。

 

 

 

因此，藥物治療的目標是增加骨質量和骨密度，從而改善骨強度。

 

有骨質疏鬆症的絕經後婦女脆性骨折二級預防指南如下（依據NICE準則）：

 

抑骨吸收療法

1. 建議使用Alendronate作為治療首選(NICE 2011)：
   • 被確診患有骨質疏鬆症的女性（T score ≤-2.5 SD）
   • 在75歲或以上的女性中，如果負責的臨床醫生認為臨床上不合適或不可行，則可能不需要進行雙能X射線吸收測定（DXA）掃描
2. Risedronate（台灣2018進）和Etidronate（台灣沒有）被推薦作為替代治療方案：
   • 對於無法遵守ALN給藥的特殊說明，或對ALN有禁忌症或不耐受並且患有T評分，年齡和骨折獨立臨床危險因素數量的婦女*
   • 對於年齡在75歲或以上且有兩個或更多獨立臨床危險因素的女性，如有骨折或BMD低且無BMD測量指標，如果主管臨床醫師認為臨床上不合適或不可行，則可能不需要進行DXA掃描;在決定藥物選擇時，臨床醫生和患者需要平衡藥物的總體證實有效性與其對患者的耐受性和不良反應的影響。
3. 建議使用Denosumab作為治療選擇(NICE 2010)：
   • 絕經後婦女骨折風險增加，無法遵守給藥說明，或者對ALN和RIS或ETI有不耐受或禁忌症。

 

*骨折的獨立臨床危險因素是髖部骨折的父母病史，每天4或更多單位的酒精攝入和類風濕性關節炎。

 

促骨生成療法

1. Teriparatide被推薦作為女性的替代治療選擇(NICE 2011)
   • 不能服用ALN和RIS或ETI，或者對ALN和RIS或ETI有禁忌症或者不耐受，或者對strontium ranelate具有禁忌症或者不耐受，或者
   • 對用ALN，RIS或ETI治療有不滿意的反應，且65歲或以上且T評分≤-4.0 SD，或T評分≤-3.5 SD加兩次以上骨折，或年齡55-64歲且T評分≤≤ -4 SD加上兩個以上的骨折

 

其他治療類

1. strontium ranelate（2017停產）和Raloxifen (NICE 2010)
   • 絕經後婦女無法遵守ALN和RIS或ETI的特殊使用說明，或對ALN和RIS或ETI有禁忌症或不耐受。
   • 也有T分數，年齡和骨折的獨立臨床危險因素的數量和T-分數的組-2.5至-4.0。

 

 

小魏醫師總結， 2011年禮來公司推出的『The Fracture-Act Now』倡議對具有高度骨折風險且有行動力及能力的患者的益處，這是一種在開TPTD時經常被醫生忽視的人群。該人群中的許多患者都在當地報銷，並且仍然遵守以前的骨質疏鬆症治療方法。然而，該組中在骨鬆治療期間再次骨折的患者表現出骨強度受損，這表明他們有時間“立即採取行動”來改變他們的治療方案並改善他們的骨質量。儘管這種治療具有骨骼構建活性，但這些患者通常未被認為是TPTD的合適候選者。所以用次級預防（secondary prevention）的觀點來推廣，這是私人公司對他們產品的推廣及信心。

 

在2012年，國際骨鬆基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）推出世界性的『攔阻骨折』（Capture the Fracture）認證計畫，並成立了一個網站，http://www.iofbonehealth.org/capture-fracture，公佈13條準則幫助各級醫療院所建立『骨折聯合照護服務』（Fracture Liaison Service，FLS）。完成設立FLS的醫療院所，可以上網申請最佳服務認證（Best practice recognition），評選分為金、銀、銅獎。目前在官網的地圖上，已經有30多個FLS通過認證，多集中在歐洲與美洲，而亞洲的數量尚相當少。台灣骨質疏鬆症醫學會與醫院開始推廣，為日後「骨質疏鬆親善醫院」做準備。

 

FLS 這樣的服務，在過去文獻中，已被證明可以有效的增加骨質疏鬆的相關評估治療及藥物遵從性，減少再骨折率，成本效益也相當良好，英國在全面推行全國性的「骨折後照護監測」後，骨鬆評估與治療明顯改善。

• 蘇格蘭格拉斯哥西部醫院 （Glasgow Western Infirmary）自1999年11月開始實施FLS，建立骨科醫師與基層醫師的合作模式，使該院所服務範圍內年滿50歲的脆弱性骨折患者，在需要時都能夠接受繼發性骨折預防評估及具體的治療建議。因該計畫的成功，格拉斯哥市於2002年將FLS推行至全市。
• 英國衛生部針對FLS所做的一項經濟效益評估報告指出，在實施FLS 5年後即可攤平成本，甚至開始節省成本。
• 加拿大多倫多市一個醫學中心的FLS計畫顯示，雇用一位兼職的FLS coordinator照護500位患者，扣除成本後，在FLS實施的第一年為醫院省下48,950加幣。
• 澳洲雪梨執行的Concord FLS計畫相較於標準照護，平均每增加一個生活品質調整人年（QALY）可省下17,291澳幣。
• 南加州的Kaiser Permanente照護計畫集結了13家醫療中心，積極執行骨鬆篩選及治療，估計在2011年期間減少了49%的髖骨骨折，救治350多條生命，並減少約5000萬美元的醫療支出；此金額遠超過該計畫的成本24。
• 於2011年11月，Kaiser Permanente和美國National Bone Health Alliance（NBHA）共同提出 『20/20 願景』，期許藉由結合FLS至Medicare及其他醫療照護體系，能達到在2020年降低20%的髖關節及其他部位脆弱性骨折的發生率。

 

 

 

1. De Laet C (2005). "Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis." Osteoporos Int 16: 1330–1338.
2. IOF (2010). "About Osteoporosis: Prevention."
3. NICE (2010). "Denosumab for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women."
4. NICE (2011). "Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)."
5. NICE (2011). "Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended). ."
6. NIH (2001). "Consensus Development Panel on Osteoporosis, Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy." JAMA 285: 785–795.
7. NIH (2010). "Once is enough: A guide to preventing future fractures." Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Centre.