魏銘政醫師

FLS金牌義大醫院 家庭醫學科 洪暐傑醫師

 

 

前一個Q&A提到骨鬆骨折的次級預防，

『The Fracture-Act Now』是私人藥廠提出的次級預防計畫。
『Fracture Liaison Service』是歐洲IOF提出的次級預防計畫。
『20/20 Vision』是美國提出的次級預防計畫。

 

【骨鬆Q&A 039】骨鬆骨折的次級預防『The Fracture-Act Now』
『Fracture Liaison Service』『20/20 Vision』

 

 

這裡介紹這個值得在中大型醫院推廣運作的FLS，『骨鬆骨折聯合照護服務』。

第一次骨折後骨折顯著增加的結果是，先前的骨折已被列為英國NICE指南中評估骨質疏鬆症患者的風險因素 (NICE 2011)。

【骨鬆Q&A 029】什麼是『骨折瀑布Fracture Cascade』

骨鬆病人發生骨折的機率，依照發生的次數，是正常病人的3、5、7倍。

 

 

 

骨質疏鬆性脆性骨折是骨結構受損的一個標誌，這增加了隨後骨折的風險 (Kanis JA 2004)。

在對北美，歐洲，澳大利亞和新西蘭373個研究中心進行的4項大型3年骨質疏鬆症治療試驗的數據分析中，骨鬆導致在試驗第一年中發生隨後的椎體骨折風險增加2.6倍。具有1個或更多個椎骨骨折分別使該風險增加5倍和7倍 (Lindsay R 2001)。

在確診事件（新）骨折的女性中，近20％的患者在最初骨折的1年內出現了隨後的椎骨骨折。然而大多數脆弱性骨折病友，並沒有得到骨鬆相關的次級預防，以減少未來骨折風險。

 

 

 攔阻骨折計畫（Capture the Fracture）

  根據過去的研究發現，脆弱性骨折發生後，得到完整骨質疏鬆評估與治療的比例，往往不到1/3 (Akesson K 2013)。

於是，2012年世界骨質疏鬆日（World Osteoporosis Day，WOD，每年的10月20日）的主題是「不再骨折」（Stop At One），在病人發生第一次脆弱性骨折時，積極的介入，除了處理骨折的問題之外，還要診斷及治療骨質疏鬆，預防跌倒，讓病友不再發生第2次骨折。

配合WOD主題，世界骨質疏鬆基金會（International Osteoporosis Foundation, IOF）也推行另一個世界性的運動，稱為攔阻骨折「Capture the Fracture」，並成立了一個網站，http://www.iofbonehealth.org/capture-fracture，IOF公佈13條準則，幫助醫療院所設立Fracture Liaison Service（FLS），也就是「骨鬆骨折聯合照護」。

完成設立FLS的醫療院所，可以上網申請最佳服務認證（Best practice recognition），評選分為金、銀、銅獎。目前在官網的地圖上，多集中在歐洲與美洲，而亞洲的數量尚相當少。FLS 這樣的服務，在過去文獻中，已被證明可以有效的增加骨質疏鬆的相關評估治療及藥物遵從性，減少再骨折率，成本效益也相當良好，英國在全面推行全國性的「骨折後照護監測」後，骨鬆評估與治療明顯改善。

 

 

攔阻骨折藍圖（Capture the Fracture Framework， CFF）

世界骨質疏鬆基金會所公佈的攔阻骨折藍圖（Capture the Fracture Framework, CFF)，每一條評量的準則都分為一、二、三級，愈高級愈難達到，若大部分的準則都可以達到三級，可得到金牌認證；相對，如果大部分達到一級，就只能得到銅牌。

CFF之13條準則是有先後順序的：

1. 準則1.如何在該醫療院所找到已發生骨折的病人，進行次級預防。
2. 準則2.已經找到的病人，有進行骨鬆及骨折相關評估。
3. 準則3.評估本服務的即時性，也就是說可否在幾周內完成上述評估及處置。
4. 準則4.特別針對脊柱骨折，看該院所有沒有建立機制發現及轉介此類病人進行後續評估。
5. 準則5.評估該院所提供的服務是否與本土的骨鬆臨床治療指引相吻合。
6. 準則6.評估該院所對已發生骨折之個案，偵測次級骨鬆發生原因的能力。
7. 準則7.評估該院所是否對已發生骨折之個案或跌倒個案進行評估，決定那些人應該進入跌倒預防計畫。
8. 準則8.評估該院所是否對已發生骨折之個案進行預防性的評估與介入，透過生活型態改變，來降低骨折風險。
9. 準則9.評估該院所是否對已發生骨折之個案，依據臨床治療指引，給予適當的骨鬆藥物。
10. 準則10.評估該院所是否針對已發生骨折之個案且使用骨鬆藥物的個案，進行用藥評估，看其服藥遵從性，是否對個案調整最佳藥物。
11. 準則11.評估該院所FLS的計畫，是否有充分與相關的醫師與醫療人員進行溝通。
12. 準則12.評估該院所是否對已發生骨折之個案，採取長期追蹤。
13. 準則13.評估該院所是否建立資料庫，收集對已發生骨折之個案之相關資料，並與國家級的資料庫相結合。

完整準則內容，已由楊榮森教授，詹鼎正醫師等人協助IOF翻譯成繁體中文版，詳見 http://capturethefracture.org/sites/default/files/2014-IOF-CTF-best_practice_framework-CN.pdf 。

「最佳執業藍圖」針對對於骨折聯合照護成功所必不可少的要素，設立了一系列13項標準，也包括理想目標，從而鼓勵追求卓越。每項標準都給出標準和目標，細分為三個等級的成就：金獎、銀獎、銅獎。

 

 

 

台灣的脆弱性骨折現況

Cooper等學者研究顯示，亞太地區脆弱性骨折發生機率將會躍升為世界第一。台灣的髖骨骨折發生率屬於世界上，年發生率最高的地區之一。

近年來台灣髖部骨折的住院率（用來代表發生率），有持平及下降的趨勢，中國醫藥大學的研究也發現，髖部骨折後一年內的死亡率，男性從22%降至18%左右，女性從15%降至11%左右。

近年來國人吸菸率的下降，鈣與維他命D攝取量的上升，肥胖率的增加，都代表了骨質疏鬆危險因子的減少。

 

目前骨鬆藥物健保是給付已經發生過骨折者，這些病人非常容易再度發生骨折，是必須治療的病人，而如果健保給付可以普及到有明顯骨鬆與高度骨折風險但是還沒有發生骨折的病人，應該會有更好的防治效果。

持續治療的理由，包含骨質疏鬆症是沉默的疾病及醫家、病家對病症的了解不深入。所以現在很多成熟的醫療單位，都會設置個案管理師，藥廠也多設有call center定期追蹤、提醒病患回診治療。中華民國骨鬆學會在這兩年也持續推廣『Fracture Liaison Service，FLS，骨折聯合照護服務』，證實可以提高診斷率（48% vs 23.5%）、治療率（38% vs 17%）、遵囑性（57% vs 34.1%）、減少再次骨折率（6.4% vs 13.4%）、減少死亡率（10.4% vs 15.8%）。

 

 

目前全台已有超過21家醫院開始執行骨折聯合照護服務，其中已有14家醫院得到國際骨鬆協會（International Osteoporosis Foundation）評鑑的肯定（日本6泰國4香港3大陸2菲律賓2馬來西亞1韓國0）。

然而如何讓FLS的照護可以延續與普及，進而有效降低再次骨折率、死亡率及疾病負擔，將有賴國家型政策介入。之後學會也會規範『骨鬆親善醫院』，並與衛服部健保署推動『骨鬆照護計畫』，期待有效減少骨鬆骨折造成的醫療及經濟負擔。

 

 

 

1. Akesson K, M. D., Mitchell PJ, (2013). "Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle." Osteoporos Int
2. Kanis JA (2004). "A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk." Bone 35: 375–382.
3. Lindsay R (2001). "Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture." JAMA 285: 320–323.
4. NICE (2011). "Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)."