【骨鬆Q&A 046】2019 FORTEO對於骨鬆髖骨骨折的治療效果

魏銘政醫師

 

 

因為骨鬆髖骨骨折的發生率不高。在使用TPTD的隨機臨床試驗（RCT）中，發生髖部骨折的患者數量很少，無法顯示各組之間的統計學差異。較多病患數的非對照，觀察性研究的結果表明TPTD可降低髖部骨折的風險。

西班牙的內科感染科醫師Adolfo Díez-Pérez進行了系統評價（Systematic Review）和薈萃分析（Meta-Analysis），以評估TPTD在減少骨鬆性髖部和上肢骨折方面的療效。（Díez-Pérez A 2019）

 

 

2019年一月，這篇來自Bone（2017/2018 Impact Factor : 4.455）的文章，幫我們進行了分析，解決骨鬆醫師針對高風險骨鬆病人發生髖骨骨折預防治療效果的疑惑。

 

高骨折風險病人治療分析   1. 腰椎 : 早期資料 : ALN    phase III trial DMab  FREEDOM trial  【骨鬆Q&A 019】 TPTD   FPT           【骨鬆Q&A 024】 最新資料 : VERO trial            【骨鬆Q&A 021】   2.髖骨 : Adolfo 2019一月 Bone 【骨鬆Q&A 046】

 

• Teriparatide隨機臨床試驗：持續6-24個月。
• 批准的適應症和劑量（20微克/天）。
• 用安慰劑或活性抗骨質疏鬆症藥物對照。
• 報告非脊柱骨折：髖部，肱骨，前臂，腕部。
• 由兩名獨立評審員（ADP和FM）進行研究選擇和數據提取。差異通過共識解決。
• 敘述評論，觀察研究，評論，意見，方法報告，社論和信件被排除在外。

 

 

 

 

通過醫學主題標題（MeSH）和與“TPTD teriparatide”和“甲狀旁腺激素（1-34）parathyroid hormone （1-34）”相關的文本詞來識別關鍵詞。

其他來源包括臨床試驗庫（clinicaltrials.gov和EUDRAC）中的搜索，以及與主要作者和製造商的聯繫，這些作者和製造商擁有teriparatide臨床試驗的研究報告，這些報告錯過了同行評審出版物中的一些骨折部位細節

搜索的數據庫包括：MEDLINE和EMBASE（2017年11月22日至2017年11月）。

語言：英語，法語，西班牙語。

 

• Primary：

評估TPTD在隨機對照臨床試驗中減少骨質疏鬆症女性和男性髖部骨折的療效。

• Secondary ：

研究TPTD對上肢骨折（肱骨，前臂和腕部）的影響。

 

• 包括二十三項隨機對照試驗。
• 8,644名受試者的數據：
• 用TPTD處理n = 3,893。n = 1,667用安慰劑治療。用其他藥物active comparator n = 3,084。
• 平均（SD）年齡：67.0（4.5）年。
• 545名男性（佔總科目的6.3％）。
• 520名GIOP受試者（佔總受試者的6.0％）。
• 中位治療時間：18個月（範圍：6至24個月）。

 

總共有：

4項安慰劑對照試驗，

17項主動對照試驗，

1項三臂研究 （placebo-abaloparatide-teriparatide）（Miller at al.2016），以及

1項多臂研究（romosozumab – alendronate – placebo – teriparatide）（McClung等人，2014年）：僅分析了210 mg romosozumab劑量。

對照組中的3084名（64.9％）受試者用骨質疏鬆症藥物治療。

 

 

 

納入了23項隨機對照試驗，代表8644名受試者的數據，其中3893名受TPTD治療。

在對照組中，1667名（35.1％）患者接受安慰劑，3084名（64.9％）患者接受其他藥物（表2）。

 

 

總計：

34例髖部骨折，

31肱骨，骨折

31前臂骨折，

報告了62例腕部骨折。

 

 

9項隨機對照試驗（包括6993名患者）報告至少1例髖部骨折患者。

Meta分析結果顯示，與對照組相比，TPTD治療組髖部骨折的OR（95％CI）為0.44（0.22-0.87）統計異質性P=0.019<0.1，這些論文間存在有明顯的異質性，所以進行了差異性刪減。

 - 在刪除了同行評審論文（14,15）中未描述的2個髖部骨折，但其中包括在臨床研究報告中，髖部骨折風險仍然在統計學上降低[OR（95％CI）： 0.49（0.24-0.98）;P = 0.045; 異質性卡方：5.92，I2 = 0.0％（p = 0.432）]。

沒有跡象表明骨折風險降低與患者年齡或臨床試驗持續時間之間存在關聯。

由於男性受試者的髖部骨折數量較少，因此性別分析是不可行的（n = 1）。

 

 

對肱骨、腕部、前臂骨折風險的影響，無統計學意義。

 

 

• 與其他抗再吸收的III期RCT相比，髖部骨折總數（n = 34）較小。
• 將男性和患者納入糖皮質激素治療，其中髖部骨折的風險可能不同。
• 由於在大多數RCT中報告不完整，因此對其他非髖，非椎體骨折部位進行系統評價是不可行的。

 

• 與對照組（安慰劑和其他骨質疏鬆症藥物）相比，TPTD治療的受試者髖部骨折顯著減少（OR = 0.44）。
• 報告上肢骨折的中性效應。
• 這些結果支持考慮TPTD治療骨質疏鬆症，作為骨質疏鬆性骨折高風險患者的一線治療。
• 這些結果應該在報導的相對較少的髖部骨折的背景下進行解釋。

 

小魏醫師總結，對髖部骨折療效的研究結果也證實了Murad等人「JCEM 2012」之前的研究結果。在薈萃分析中報告，結合直接和間接估計，TPTD的最高概率（42％）被評為最有效，並且髖部骨折風險降低最多（OR，0.42），降低58%。

但是，Murad等人的評論，包括幾項未經批准TPTD劑量用於治療骨質疏鬆症（40和100μg/天）的研究，這次本系統評價中包括的23項RCT中只有4項進行了分析。由於研究個案數小，最合乎科學的方式就是統合分析，這項新的研究分析，加上髖骨骨折的高死亡率（一年20%），讓骨鬆醫師對於髖骨骨折的積極治療，更應專注在造骨促進而非破骨抑制。

 

Díez-Pérez A, M. F., Eriksen EF, Kendler DL, Krege JH, Delgado-Rodríguez M. （2019）. "Effects of teriparatide on hip and upper limb fractures in patients with osteoporosis: a systematic review and meta-analysis." Bone 120: 1-8.